(4) Cosa fare nei casi di fallimento
Fallire uno o più tentativi di Riproduzione Assistita rappresenta un'esperienza abbastanza comune per chi si deve sottoporre a queste tecniche perché in genere sono meno numerosi i tentativi che riescono rispetto a quelli che falliscono. Soprattutto da un punto di vista psicologico si tratta di un'esperienza difficile che chi non ha provato non può capire, specialmente quando ciò si verifica molte volte. Non bisogna, però, scoraggiarsi perché forse si può trovare la causa degli insuccessi e correggerla. Il fallimento di tentativi, inoltre, comporta spesso problemi di tipo economico Infatti non tutti si possono permettere di spendere più volte per interventi che sono molto costosi ; per questo è necessario cercare di ridurre al minimo i costi pur mantenendo i livelli delle terapie più elevati possibili.
Infine i tentativi comportano un notevole dispendio di tempo (monitoraggio, terapie, riposo dopo il transfer). Per questa ragione bisogna concentrare le energie (sia nella coppia che nel centro) al massimo in ciascun tentativo.  Qui vogliamo spiegarvi perché i tentativi possono fallire e che cosa noi facciamo quando ciò accade. Naturalmente questa descrizione è generica e non può sostituire il consiglio diretto per il caso specifico. Infatti riteniamo che il segreto del successo sia la personalizzazione delle terapie, in tutte le fasi del ciclo ed in particolare durante la stimolazione.

Cause del fallimento
E' necessario anzitutto precisare che i risultati dei cicli di riproduzione assistita in generale dipendono principalmente da 2 o 3 fattori: la qualità del centro (ci sono centri che hanno meno del 10% di gravidanze e centri che hanno oltre il 50%
1) L'età della donna (maggiore è l'età minori sono i risultati specialmente dopo i 50 anni
2) La risposta ovarica alla stimolazione (che in genere è legata all'età della donna)
Perciò le cause principali di fallimento sono dovute:

• A scarsa qualità del centro cui ci si affida

• Età avanzata della donna

• Cattiva risposta alla stimolazione ovarica.

L'embrione
Questi fattori incidono negativamente sulla qualità dell'embrione dal quale dipende principalmente l'insuccesso del ciclo. Infatti si sa che l'impianto è legato anche all'utero però a quest'ultimo in misura molto minore che all'embrione.
La qualità dell'embrione a sua volta dipende principalmente da quella dell'ovocita (in misura notevolmente più ridotta dello spermatozoo). Cattivi ovociti dipendono in genere da una cattiva stimolazione. Embrioni buoni (Fig.) hanno parecchie cellule 4 o 6 48 ore che sono uguali. Anche un numero ridotto di embrioni trasferiti è spesso causa di insuccesso. E' noto che specialmente nelle donne di età più avanzata bisogna trasferire molti embrioni per avere buone possibilità.

Transfer
Il transfer degli embrioni è una manovra molto delicata, spesso difficile, in ogni caso critica perché se si sbaglia una manovra che dura pochi secondi si rischia di bruciare il lavoro fatto prima! I transfer sbagliati sono molti di più di quanto si creda.

Utero
A volte l'utero presenta miomi, polipi o altre formazioni che possono impedire l'impianto dell'embrione o favorire l'aborto. Questo può accadere se l'utero non viene studiato bene prima e questi difetti non vengono riconosciuti ed eliminati.

Fattore immunologico
Numerosi studi riportano la presenza di anticorpi circolanti di vario tipo che potrebbero impedire l'impianto favorire l'aborto. Uno studio di questi anticorpi dovrebbe essere fatto in caso di fallimento nei cicli di riproduzione Assistita.

Fattore psicologico
Si discute molto se l'ansia o altri fattori psicologici possano giocare un ruolo nel mancato impegno embrionale. Sembra che eccessive e scoordinate contrazioni dell'utero possano ostacolare l'impianto stesso. Forse condizioni psicologiche avverse possono influire sulla contrattilità uterina ma ciò non appare ben documentata. Certamente condizioni di rilassamento sono benefiche per un normale andamento dei cicli di FIVET O ICSI.

Cosa facciamo in caso di fallimento di Fivet o Icsi
La cosa più importante è quella di personalizzare al massimo l'intervento in tutte le sue fasi perché ogni paziente è diverso dall'altro ed è necessario adattare tutte le fasi del ciclo di Riproduzione Assistita all'organismo che in quel momento vi si sottopone per massimizzare i risultati ottenibili. Ciò impegna al massimo l'equipe ma riteniamo sia una fatica che Vale la pena di fare! Possiamo così elencare il nostro programma nei casi di precedenti fallimenti.

Studio che precede il tentativo
Eseguiamo uno studio ormonale molto approfondito prima di iniziare la stimolazione. Questo ci consente di impostare il tipo di stimolazione più idoneo per la paziente( tipo di farmaci, quantità, modalità di somministrazione).
Nello stesso ciclo di studio facciamo la cosiddetta "prova del transfer" che consiste in una simulazione del transfer vero per scegliere il tipo di catetere da usare, sapere esattamente dove posizionare gli embrioni (perché non tutti gli uteri hanno le stesse dimensioni), conoscere in precedenza l'esatto percorso che il catetere deve percorrere, specialmente a livello uterino) prima di giungere ad un cm prima del fondo. Se troviamo ostacoli importanti che rendono difficile il transfer questi vengono rimossi. Infatti il transfer vero dovrebbe essere una manovra assolutamente indolore e veloce. E' necessaria una particolare abilità e sensibilità per eseguire il transfer embrionario che è una manovra delicata e molto critica. La prova del transfer fa parte di uno studio accurato dell'utero che comprende l'isteroscopia. Eventuali polipi o fibromi sottomucosi devono essere rimossi, come pure devono essere curate condizioni di endometriosi (infiammazione dell'endometrio) che sono diagnosticati con l'isteroscopia e se presenti possono impedire l'impianto embrionario. Indagini approfondite le eseguono per cercare anticorpi e patologie che potrebbero ostacolare l'impianto degli embrioni. In caso di ritrovamento di questi anticorpi vengono eseguite particolari terapie.

Cosa facciamo durante l'esecuzione cel ciclo di Fivet o Icsi
La stimolazione prevede l'uso di vari tipi di farmaci da adattare al "tipo di endocrino" di paziente che abbiamo in cura. Attenzione particolare viene data al paziente che tendono a sviluppare pochi follicoli ("low responder") utilizzando particolari preparazioni che precedono la stimolazione vera e propria. Anche chi tende a rispondere con un eccessivo numero di follicoli viene trattato con protocolli particolari di terapia, non tanto per evitare la sindrome da iperstimolazione ma soprattutto per migliorare la qualità degli ovuli che vengono raccolti, che in questo casi spesso sono immaturi o dismaturi dando così luogo ad embrioni di cattiva qualità. Il cuore della stimolazione perché ci consente di renderla efficace al massimo, è il suo monitoraggio che viene eseguono con estrema cura ed attenzione. Infatti ogni giorno viene fatta sia l'ecografia che il dosaggio di almeno 3 ormoni contemporaneamente, in modo da adattare e modificandoli eventualmente i tipi e le qualità di farmaci per ottenere lo sviluppo ottimale dei follicoli che diano ovuli della qualità più elevata possibile. Questo programma ci consente di valutare molto meglio se qualcosa "non va" e così di interrompere la stimolazione senza arrivare al prelievo degli ovociti ed al transfer di embrioni che avrebbero pochissime o nessuna possibilità di impianto. Il monitoraggio che eseguiamo viene anche sottoposto all'analisi computerizzata mediante particolari programmi informatici che ci aiutano nelle decisioni da prendere sui farmaci da usare giorno per giorno.

Cosa facciamo in laboratorio per migliorare
Anzitutto realizziamo un controllo strettissimo delle condizioni di coltura cellulare sia per l'inquinamento batterico sia per quello di sostanze potenzialmente tossiche per gli ovociti e per gli embrioni con l'uso di filtri particolari per l'aria ambientale. Per migliorare la qualità degli embrioni possiamo utilizzare un certo numero di tecniche particolari. L'Hatching che consiste nel praticare un taglietto nel guscio esterno dell'ovocita che si chiama "zona pellucida" mediante l'uso di particolari sostanze e di idonei microutensili. Questo avrebbe lo scopo di far uscire meglio l'embrione quando si deve impiantare nell'endometrio.

La coltura è una tecnica di laboratorio
Che consiste nel mantenere l'embrione non immerso da solo in un liquido idoneo bensì insieme ad altre cellule che svolgono la funzione di assorbire le sostanze tossiche prodotte dell'embrione stesso o dall'ambiente e produrre fattori di crescita che lo aiutino a formarsi meglio. Poiché la qualità ovocitaria rappresenta l'elemento più critico per la riuscita del tentativo di FIVET o ICSI quando gli ovociti prodotti sono scadenti nonostante tutti gli sforzi fatti in precedenza con la stimolazione, le probabilità di ottenere buoni embrioni sono quasi inesistenti. Poiché il citoplasma dell'ovocita, cioè quella parte che circonda il nucleo con i cromosomi è spesso in questi casi molto difettoso sono evidenti molti vacuoli (granuli scuri) L'unica possibilità può essere quella di trasferire una certa quantità di citoplasma proveniente da un ovocita buono in quello di cattiva qualità; si tratta di eseguire un transfer di citoplasma. E' una tecnica complessa che può dare però in alcuni casi buoni risultati. Poiché non viene toccato né trasferito materiale genetico dei cromosomi dagli ovociti di un'altra persona, questa tecnica è bioticamente valida: si tratta in pratica di donare sostanze nutritive buone provenienti dall'ovulo di una paziente più fertile (in genere più giovane). E' possibile eseguire la coltura degli embrioni per 5 giorni fino cioè allo stadio di blastocisti che hanno maggior possibilità di impiantarsi. Tuttavia se l'embrione di partenza è buono dall'inizio si trasformerà comunque in blastociti anche nell'utero dopo il transfer. Invece se è di cattiva qualità iniziale non si trasformerà in blastocisti né in coltura esternamente né all'interno del corpo.

Dal Transfer in poi
Il numero di embrioni che vengono trasferiti nell'utero influenza in modo importante la percentuale di gravidanza. Indubbiamente con l'aumento degli embrioni trasferiti la probabilità di gravidanza gemellare è maggiore. Tuttavia quando molti tentativi non sono riusciti specialmente in età più avanzata trasferiamo un numero più elevato di embrioni rispetto alla media. Infatti pensiamo che non si possa fissare un limite di numero di embrioni (ammettiamo 3) da trasferire perché dopo una certa età (riteniamo da 40 in poi) e la qualità degli ovuli non è molto buona è necessario trasferire più embrioni per avere più possibilità che almeno uno si impianti. Il transfer è un momento molto delicato che può essere difficile anche perché si tratta di una manovra eseguita "in genere alla cieca". Infatti il catetere quando entra nell'utero non si vede e ogni casa è legata alla sensazione o punti di riferimento indiretti. Per essere sicuri che il catetere sia effettivamente all'interno dell'utero e nel punto giusto noi lo seguiamo con l'ecografia durante il suo percorso. E' possibile vedere addirittura la gocciolina del liquido contenente gli embrioni che fuoriesce dal catetere. Dopo il transfer, oltre al progesterone che viene prescritto eseguiamo una terapia farmacologica particolare variabile da caso a caso che serve per rendere l'endometrio più recettivo agli embrioni.

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