INFERTILITÁ/Tecniche di fecondazione

(A) Terapia per l'anovulazione

Quando si fa:
Nei casi in cui spontaneamente l'ovulazione non si verifica mai o quasi mai.

Perché si fa:
Per ottenere l'ovulazione generalmente di un solo follicolo.

Come si fa:
Si somministrano idonee quantità di ormoni ( in genere FSH) per un numero di giorni variabile secondo la risposta individuale della paziente che viene controllata con una serie di ecografie (monitoraggio follicolare) ed eventualmente misurazioni degli ormoni nel sangue (monitoraggio ormonale) nel corso della terapia. Quando il follicolo ha raggiunto dimensioni mature (intorno ai 20 mm) si consigliano i rapporti sessuali e si somministra un farmaco (HCG) per provocare l'apertura del follicolo e la fuoriuscita dell'ovocita (ovulazione) che potrà essere fecondato.

Risultati:
Le percentuali di gravidanza, nell'arco di sei mesi, con questa terapia, possono giungere 55% . Una delle situazioni trattabili con questa terapia è la Sindrome dell'ovaio policistico.

Rischi:
Se si sviluppano ed ovulano più di un follicolo sono probabili le gravidanze gemellari e raramente l' iperstimolazione ovarica

Impegno della coppia:
Modesto.

(B) Stimolazione ovarica

Quando si fa: 
In caso di infertilità inspiegata. 

Perché si fa: 
Per favorire l'ovulazione e far sviluppare più follicoli.
Per correggere alcuni particolari deficit ormonali.

In pratica per aumentare le probabilità complessive di gravidanza.

Come si fa: 
Si somministrano farmaci di tipo ormonale sotto forma di compresse oppure iniezioni di gonadotropine durante il ciclo mestruale variando le dosi caso per caso.

Contemporaneamente si segue lo sviluppo dei follicoli e la loro apertura per il rilascio degli ovociti (ovulazione) mediante una serie di ecografie (filmato monitoraggio follicolare): queste osservazioni hanno lo scopo di adattare meglio la somministrazione dei farmaci alla persona e controllare se la stimolazione si è svolta normalmente. A volte si eseguono anche prelievi di sangue per misurare gli ormoni in circolo e, così, seguire meglio la stimolazione (monitoraggio ormonale).

Ai pazienti vengono consigliati i rapporti sessuali quando dai monitoraggi si ritiene giunto il momento più propizio,cioè poco prima dell'ovulazione.

I risultati: 
Sono molto variabili secondo le cause di infertilità e l'età della paziente. Mediamente si ha il 10-20% di probabilità di ottenere la gravidanza per ciclo di stimolazione.

I rischi: 
Iperstimolazione , gravidanze gemellari

Impegno richiesto alla coppia:
Modesto


(C) Inseminazione intrauterina

E' il tipo più utilizzato di inseminazione. 

Quando si fa:
nei casi di:
infertilità cervicale (anche di tipo immunologico spesso definita "incompatibilità di coppia")
infertilità inspiegata
infertilità andrologica lieve

Perché si fa:
Per selezionare gli spermatozoi migliori e avvicinarli il più possibile al luogo naturale della fecondazione (la tuba) superando eventuali ostacoli a livello del collo uterino( o cervice )

Come si fa: 
Generalmente si esegue prima una stimolazione ovarica. Quando la crescita follicolare appare soddisfacente, il medico induce l'ovulazione mediante la somministrazione di un farmaco (HCG). Circa due ore prima del momento scelto per l'inseminazione si richiede all'uomo di fornire un campione di liquido seminale. Si procede al trattamento di preparazione del seme in laboratorio, definito 'separazione e capacitazione' degli spermatozoi, volto a selezionare quelli dotati di maggior vitalità e ad eliminare germi e detriti. Il seme così preparato viene caricato in un tubicino di plastica (catetere) ed introdotto in cavità uterina semplicemente, senza fastidi per la paziente che dopo circa 30 minuti puo' tornare a casa

I risultati:
Le percentuali di gravidanze sono variabili dal 17% al 29% anche in relazione alla causa di infertilità. 

I rischi:
Raramente iperstimolazione, gravidanze gemellari

Impegno richiesto alla coppia:
Moderato

(D) Terapia chirurgica

Quando si fa:
Quando nella tuba vi è un ostacolo di tipo "meccanico " all'incontro tra gli spermatozoi e l'ovocita. La tuba non deve essere troppo danneggiata e l'età della donna non elevata (in genere al di sotto dei 35 anni). 

Perché si fa:
L'incontro tra spermatozoi ed ovocita può essere ostacolato da tube chiuse completamente od in parte. Possono essere presenti aderenze (tessuto fibroso che si forma tra un organo ed un altro) che allontanano l'ovaio o lo ricoprono. Precedenti infezioni o interventi possono provocare questo tipo di danni. Anche l'endometriosi può determinare lesioni simili. L'intervento chirurgico serve a rimuovere proprio questi ostacoli.

Come si fa:
Con strumenti di vario tipo bisogna cercare di tagliare ed eliminare delicatamente le aderenze. Le tube che il ginecologo trova chiuse vengono riaperte dolcemente mediante apparecchiature appositamente studiate ed a volte sofisticate come il laser. Lesioni come quelle dell'endometriosi specialmente più vicine alle tube o a livello delle ovaie vengono "bruciate" in modo preciso. In genere questi interventi vengono effettuati con l'uso della laparoscopia .

I risultati: 
Sono legati alla gravità della lesione tubarica. Durante l'intervento deve essere preservata l'integrità della delicata parete interna delle tube. 
Nei casi favorevoli ed in mani esperte la percentuale di gravidanza con la chirurgia tubarica può essere compresa tra il 12 % ed il 36 %. 

I rischi:
Sono in sostanza quelli relativi a qualunque intervento chirurgico.

Impegno richiesto alla coppia:
L'impegno per la donna che subisce questo intervento chirurgico è notevole.

(E) Fivet

E' la tecnica basilare di Riproduzione Assistita.

Quando si fa:
nei casi di :
infertilità tubarica
infertilità inspiegata
infertilità maschile moderata.

Perché si fa:
Per far superare all'embrione l'ostacolo di tube assenti, chiuse o danneggiate.
Per avvicinare al massimo gli spermatozoi migliori all'ovocita da fecondare.
Quando altre tecniche più semplici hanno fallito.

Come si fa:
Si sviluppa in 4 fasi

1) Stimolazione ovarica per far crescere i follicoli In pratica è simile a quella descritta nella stimolazione ovarica per l'infertilità inspiegata, ma più intensa in quanto è necessario far sviluppare un maggior numero di follicoli . Il monitoraggio richiede in questo caso un numero elevato di ecografie e prelievi di sangue.

2) Prelievo degli ovociti (pick-up). Introdotta la sonda vaginale (la stessa usata per il monitoraggio follicolare) si pungono i follicoli ovarici mediante un ago connesso alla sonda in modo preciso: la traiettoria dell'ago può essere così perfettamente seguita sullo schermo.

Centrati i follicoli si aspira il liquido in essi contenuti, che viene immediatamente esaminato in laboratorio per il recupero degli ovociti. Questa procedura è ambulatoriale, si esegue in anestesia locale o con una leggerissima anestesia completa e dura 10-15 minuti. Dopo il prelievo la paziente rimane sotto osservazione 1 - 2 ore prima di tornare a casa

3) Inseminazione e fecondazione. Gli ovociti vengono subito esaminati per la valutazione del grado di maturità immersi in un liquido speciale di coltura e trasferiti per alcune ore in un particolare incubatore a 37° (la temperatura corporea della donna )

Successivamente gli ovociti vengono inseminati ossia vengono messi a contatto con gli spermatozoi. La loro preparazione è simile a quella descritta per l'inseminazione intrauterina Con l'ingresso di uno spermatozoo nell'ovocita inizia il lungo processo di fecondazione che dopo circa 20 ore porterà alla fusione del "pronucleo" materno e di quello paterno: a seguito di ciò si forma lo "zigote" cioè l'embrione costituito da una sola cellula.

Dopo circa 44 ore dal prelievo degli ovociti l'embrione, che a questo punto di norma raggiunge lo stadio di 2-4 cellule, è pronto per essere trasferito nell'utero della donna.

Il transfer può essere eseguito anche ad uno stadio più avanzato di sviluppo embrionale, fino a 5 o 6 giorni dalla fecondazione , "blastocisti" 
In pratica si cerca di ottenere la fecondazione di più ovociti in modo da trasferire più embrioni per aumentare le probabilità di gravidanza.

4) Trasferimento degli embrioni (transfer). Viene effettuato in genere due o tre giorni dopo il prelievo ovocitario. E' una procedura molto semplice per la donna ma di massima attenzione per il medico e somiglia molto a quella dell'inseminazione intrauterina. Uno o più embrioni, sospesi nella goccia di uno speciale liquido sono aspirati in un tubicino di plastica (catetere) e delicatamente inseriti nell'utero. Il procedimento non è doloroso e richiede una decina di minuti. Dopo 30-60 minuti di riposo la paziente può tornare a casa. Nei giorni successivi al transfer si può continuare una vita normale. Dopo 10-12 giorni è possibile eseguire il test ematico di gravidanza (beta -HCG nel sangue).

I risultati:
L'argomento dei risultati della FIVET è complesso e delicato.
Infatti essi dipendono da molti fattori, quelli più importanti sono:
la qualità del Centro e le caratteristiche della coppia, in particolare l'età della donna.

Anzitutto definiamo che i risultati dovrebbero essere rappresentati come percentuali di gravidanze concluse con la nascita di bambini per tentativo di FIVET effettuato. In funzione di questi fattori le percentuali di gravidanze concluse con bambini nati possono variare molto. Dai dati raccolti nei Centri europei di Riproduzione Assistita si calcola una media del 23,2 %. 
Dopo i 35 anni di età i risultati si riducono molto ed ancor più dopo i 40; naturalmente le probabilità complessive di avere un figlio per una coppia aumentano con il numero di tentativi eseguiti, per questo è opportuno programmare un certo numero di tentativi per ottenere buone probabilità di successo. 

I rischi:
Iperstimolazione gravidanze gemellari, infezione pelvica (molto rara), emorragie (rarissime).

Impegno richiesto alla coppia:
Sostenuto.

(F) Icsi

Quando si fa:
Nell'infertilità andrologica molto grave ossia quando, indicativamente, gli spermatozoi sono meno di 1.500.000 per millilitro di liquido seminale oppure quando la loro motilità è molto ridotta, ovvero anche quando la morfologia tipica risulta assai scarsa. In realtà la valutazione se usare la ICSI va fatta caso per caso. Persino spermiogrammi apparentemente normali possono richiedere l'uso dell' ICSI ( ad esempio quando con la fivet non si è ottenuta la fecondazione). Non c'è un numero minimo necessario di spermatozoi per poter eseguire la ICSI in quanto basta ritrovarne 6 o 7 in tutto il liquido seminale per tentare la fecondazione di altrettanti ovociti.

Perché si fa:
Per far penetrare lo spermatozoo nell'ovulo in quanto da solo (o anche ricorrendo alla fivet) non vi riuscirebbe.

Come si fa:
Mediante la visione microscopica si immobilizza da una parte l'ovocita all'estremità di un tubicino di vetro sottilissimo quanto un capello. Poi si aspira un solo spermatozoo in un altro tubicino di vetro ancora più sottile: l'estremità di quest'ultimo che ha una punta molto acuminata si spinge nell'ovocita iniettando in esso lo spermatozoo che era stato in precedenza aspirato.

I risultati:
sono simili a quelli della fivet (24,8%) 

I rischi:
Per la donna sono identici a quelli visti per la fivet. La salute dei bambini nati dal 1992 con l'icsi è risultata identica a quella dei nati con la fivet Sembrerebbe però che nelle cause andrologiche più severe di infertilità ci sia nella maggior parte dei casi un maggior rischio nei figli maschi di ereditare gli stessi problemi paterni di infertilità.

Impegno per la coppia:
Sostenuto

(G) Tese

Quando si fa:
Nei casi di azospermia.

Perché si fa: 
Perché nel liquido seminale non ci sono spermatozoi.

Come si fa: 
Il giorno stesso oppure il giorno prima dell'aspirazione follicolare si preleva un frammento di tessuto da uno o entrambi i testicoli: in pratica è una biopsia testicolare che si usa come fonte di spermatozoi per eseguire successivamente una icsi. Si può eseguire anche ambulatoriamente in anestesia locale nella maggior parte dei casi.

I risultati: 
Dipendono molto dal ritrovamento di spermatozoi nei frammenti testicolari che avviene nel 50% dei casi. Una volta ritrovati gli spermatozoi i risultati in termini di gravidanza sono paragonabili a quelli dell'icsi o lievemente inferiori.

I rischi: 
Scarsi (raramente ematomi nel testicolo)

Impegno per la coppia:
Notevole.

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